Los embarazos ectópicos en la trompa representan entre el 1.5 y el 2% de todas las gestaciones; ocho de cada diez, están localizadas en la región ampular. A mediados del siglo pasado, los embarazos gemelares en la trompa estaban considerados como un acontecimiento bastante extraño con una incidencia de una cada 200.000 gestaciones. A pesar de que sigue siendo extraño, las probabilidades han aumentado a 1 cada 457 gestaciones.
En una revisión de la literatura reciente, De los Ríos estudió 242 casos de este tipo entre los años 1918 y 2007, ocurriendo 42 de los citados en los últimos 10 años de estudio. Aquí presentamos una serie de casos de embarazos gemelares en la trompa, diagnosticados y tratados en nuestro centro, comentando las posibles etiologías y la importancia de su diagnóstico.
Ran Svirsky, M.D.,a Ron Maymon, M.D.,a Zvi Vaknin, M.D.,a Sonia Mendlovic, M.D.,b Ariel Weissman, M.D.,c Reuvit Halperin, M.D., Ph.D.,a Arie Herman, M.D.,a and Moti Pansky, M.D.a
CASO 1
T. L., una mujer de 34 años de edad, casada, con un hijo previo, se quedó embarazada tras una estimulación con gonadotropinas exógenas en un ciclo de inseminación artificial (IUI). Esta paciente llega a nuestro servicio de urgencias en la 7ª semana de su segundo embarazo con un dolor no muy intenso localizado en la zona media del abdomen y manchado leve vaginal.
El examen físico nos mostró un estado físico estable, sin ningún tipo de compromiso hemodinámico: la tensión arterial estaba en 122/71 mm de mercurio y las pulsaciones eran de 100 por minuto. El examen era excelente, estando el abdomen blando y no dolorosa.
En cambio, el examen vaginal sí mostró un agrandamiento del útero de unas seis semanas de gestación aunque sin dolor alguno en la pelvis. La hemoglobina salió de 9.6 g/dl y la b-hCG fue de 10,730 iu/l pero por el contrario, no se detectó el saco gestacional en la cavidad uterina mediante una ecografía transvaginal. Cerca del ovario derecho se diagnosticó una masa de 21×22 mm. Cerca del ovario izquierdo apareció un saco gestacional con latido incluido.
Después de firmar el consentimiento informado, la paciente fue sometida a una intervención mediante laparoscopia quirúrgica, ratificando el diagnóstico a priori realizado, un embarazo bilateral intratubárico.
Por ello, se sometió a la paciente a una salpinguectomía de la trompa derecha y también de la izquierda. El diagnóstico histológico confirmó el diagnóstico clínico realizado. El periodo del post-operatorio fue inmejorable y la paciente fue dada de alta a las 48 horas tras haber salido de quirófano y encontrándose en una condiciones de buena salud física.
CASO 2
N.R., de 30 años de edad, casada y con dos hijos previos fue remitida de urgencia a nuestro servicio de urgencias por su centro de salud en la 6ª semana de gestación de su tercer embarazo espontáneo bajo sospecha de embarazo extrauterino alojado en la trompa.
El exámen físico mostró que los signos vitales eran estables, sin ninguna alteración aparente, puesto que la tensión arterial era de 132/71 mm de mercurio y sus pulsaciones por minutos eran de 100. De la misma forma que en el caso anterior, no había signos de que nada raro estuviera ocurriendo puesto que, además, el abdomen estaba blandito y sin dolor aparente.
Por el contrario, el examen vaginal sí dejó ver una masa en la parte izquierda. Se procedió a realizar la hemoglobina y la b-hCG que fueron de 12,5 g/dl, y 10,700 iu/l respectivamente.
La ecografía transvaginal, finalmente, descubrió un saco gestacional con dos latidos en el anejo izquierdo. El CRL casaba con una gestación de 6+2 semanas para ambos fetos. No se detectó separación entre ellos, lo que quiere decir que era una gestación gemelar monoamniótica.
Tras obtener el consentimiento informado, la paciente se sometió a una salpinguectomía izquierda. El diagnóstico histológico confirmó el clínico realizado previamente con una gestación gemelar tubárica.
CASO 3
D.S., una mujer de 26 años también casada pero sin hijos previos, se quedó gestante tras un tratamiento con estimulación mediante gonadotropinas exógenas en un ciclo de IUI. Acude a nuestro servicio de urgencias en la 9ª semana de su segundo embarazo debido a un leve dolor abdominal.
El examen físico que se le realiza, a priori, dice que todo está correcto: tensión arterial 114/66 mm de Mercurio y 108 pulsaciones por minuto. No había problema aparente todo estaba bien. No había distensión abdominal tampoco, pero el examen vaginal nos dejó ver una masa anexa en la parte derecha.
La hemoglobina era de 7,5 g/gl y la ecografía transvaginal descubrió un feto intrauterino cuyo CRL era concordante con 8+5/7 semanas de edad en el anejo derecho. Se observó un saco gestacional y el anejo izquierdo apareció normal. Había bastante cantidad de líquido libre en su abdomen, por lo cual, tras firmar los consentimientos informados pertinentes, la paciente se sometió a una laparoscopia quirúrgica de urgencia.
El resultado de la laparoscopia mostró que se había producido una ruptura de de la trompa derecha por una gestación pero es que, además, en la trompa izquierda había un zona de prerruptura también por lo que se llevó a cabo una salpinguectomía bilateral, a la par que el departamento de histología, confirmaba el diagnóstico durante la cirugía.
CASO 4
P.E., una mujer de 39 años, casada y sin hijos que fue enviada a nuestro departamento durante su segundo embarazo tras fecundación in vitro. A las 6+2 semanas de gestación se vio una múltiple gestación en la trompa de Falopio. Los signos vitales eran estables, sin compromiso hemodinámico: tensión arterial 122/85 mm de HG y 98 pulsaciones / minuto.
Todo estaba normal, excepto cuando practicamos el examen vaginal, comprobando la existencia de una masa en el anejo izquierdo.
Los niveles de hemoglobina fueron de 13,6 g/dl y la b-hCG fue de 3374 iu/l. La ecografía transvaginal sobre el anejo izquierdo nos reveló la presencia de dos sacos gestacionales con dos polos en cada uno y con latido cardiaco en cada uno de ellos. El diagnóstico, compatible con el histológico, fue el de embarazo gemelar bicoriónico alojado en la trompa.
Evidentemente y siguiendo con la rutina, la paciente se sometió a laparoscopia quirúrgica de urgencia par solucionar el problema.
DISCUSIÓN
Durante los años 2007-2009 hemos diagnosticado 4 embarazos ubicados en la trompa y además gemelares, de los 163 casos ectópicos tubáricos que hemos visto en nuestro centro, lo que implica una incidencia del 2,4% de todos los embarazos extrauterinos de trompa. Tres de los cuatro casos originados provenían de técnicas de reproducción asistida (TRA).
Hewitt propuso tres teorías para explicar el fenómeno del embarazo extrauterino tubárico tras una TRA:
- Primera, los embriones podrían ser transferidos directamente a la trompa, debido a una transferencia inefectiva.
- Segunda, los embriones pueden estar transferidos correctamente dentro de la cavidad uterina pero migran y se depositan en las propias trompas de Falopio, siguiendo las secreciones endometriales que van dirigidas en ese sentido.
- Tercera, de acuerdo con la teoría del “spray”, el vaciado de la cánula de transferencia podría empujar los embriones hacia las trompas.
Cuando las trompas son normales, los embriones vuelven a la cavidad uterina, produciéndose un embarazo espontáneo. Sin embargo, si las trompas están dañadas la implantación fuera del útero es mucho más frecuente.
Una vez que se ha diagnosticado un saco gestacional es menos esperado el encontrarse un segundo saco y los niveles de b-hCG se ignoran muy frecuentemente
El propósito de este artículo ha sido demostrar que no es tan raro encontrar un embarazo extrauterino gemelar, como se pensaba antes y esperamos que este estudio promueva el estudio epidemiológico de este hecho para mejorar su diagnóstico y fomentar el desarrollo de modalidades de diagnóstico adecuadas.
aDepartment of Obstetrics and Gynecology
bDepartment of Pathology, Assaf Harofe Medical Center, Zerifin
cIn Vitro Fertilization Unit, Edith Wolfson Medical Center, Holon, Israel
bDepartment of Pathology, Assaf Harofe Medical Center, Zerifin
cIn Vitro Fertilization Unit, Edith Wolfson Medical Center, Holon, Israel
